Instituto de Altos Estudios en Salud Pública Dr. Arnoldo Gabaldón
Jornadas Científicas Arnoldo Gabaldón
“Los retos de la investigación en salud pública hoy”
Maracay Diciembre 11-13
Los retos de la investigación en Salud Pública hoy
Rubén Darío Gómez Arias MD, MSP, DSP
Profesor Facultad Nacional de Salud Pública
Universidad de Antioquia (Medellín-Colombia)
Secretario Ejecutivo Red Colombiana de Investigación en
Políticas y Sistemas de Salud
rdgomez@guajiros.udea.edu.co; rubengomez00@hotmail.com Buenos días.
Un saludo para las y los participantes, de parte de la Red Colombiana de Investiga-ción en Políticas y Sistemas de Salud, y mi agradecimiento a los organizadores por su amable invitación a compartir con Ustedes algunas reflexiones que hemos hecho a este respecto al interior de la Red, y que en este momento siguen siendo objeto de tra-bajo por parte de los investigadores e instituciones que la conforman.
En consideración al temario solicitado por los organizadores, he dividido mi presenta-ción en tres apartes: En primer lugar voy a referirme a la situación mundial de la investigación en salud pública y voy a apoyarme para ello en algunos informes de los orga-nismos internacionales. A continuación voy a invitarles a revisar esta situación a la luz de las tendencias que se vienen imponiendo a la investigación desde el modelo económico y desde la reunión de Budapest. Fi-nalmente someteré a su consideración algunos retos que, en mi concepto, debere-mos enfrentar a corto y mediano plazo si pretendemos aprovechar el conocimiento para mejorar la salud de la gente.
SITUACION DE LA INVESTIGACIÓN EN SALUD PÚBLICAEn 1998, la Organización Mundial de la Sa-lud, el Banco Mundial y la Fundación Roc-kefeller, preocupados por la situación sani-taria mundial y con el apoyo inicial de seis países (Canadá, Suecia, Noruega, Suiza, Irlanda y México) crearon en Ginebra el Fondo Global para la Investigación en Salud como una fundación independiente dirigida a promover la investigación en salud en todo el mundo. La fundación, dirigida actualmente por un Consejo internacional, considera que si se quiere mejorar la salud mundial se requiere mucha más investigación,1 y a este respecto propone generar cambios en los criterios de priorización que hoy se aplican para asignar los recursos en salud, propiciar la destinación de recursos de investigación hacia áreas de la salud que actualmente están descuidadas y fortalecer la investigación en aquellos problemas que más aportan a la carga de la enfermedad y la discapacidad.
La iniciativa de crear el Foro Global fue el resultado de los análisis realizados por los organismos internacionales a fines de los 90 que mostraron un panorama precario en materia de investigación en salud.1;2
Para el año 2000 los fondos destinados a investigar las políticas y los sistemas de salud eran francamente exiguos y representaban menos del 0.02% del gasto en salud.3 El problema no se reducía a una financiación insuficiente pues la asignación de los recursos mostraba serias asimetrías reflejando el interés particular de las agencias que financian las investigaciones. Para esta época, los estudios del Foro Global ponían de manifiesto que de los 73 mil millones de USD invertidos anualmente en la investiga-ción en salud al nivel mundial, por parte de los sectores públicos y privados, el 90% se destinaba a resolver problemas en los países desarrollados y menos del 10% a la investigación de los problemas de salud que representan el 90% de la carga mundial de las enfermedades (medidos en DALYs), principalmente en países en desarrollo. 1 Los trabajos preparatorios de la Comisión en Materia de Investigación en Salud para el Desarrollo pusieron de relieve dicha dife-rencia, y la denominaron “brecha 10/90”.
Esta brecha implica que las enfermedades de alta frecuencia en el mundo, responsa-bles de la mayor carga de la enfermedad y discapacidad, como las infecciones respiratorias, la enfermedad diarreica, las enfermedades cardiovasculares, la salud mental, la tuberculosis, las enfermedades tropicales, las condiciones perinatales y el VIH/SIDA, reciben relativamente poca atención por parte de las investigaciones.
Cuatro enfermedades (Leishmaniasis, malaria, trypanosomiasis y tuberculosis) que representan más del 5% de la carga total de la enfermedad en el mundo, reciben paradó-jicamente menos del 1% de los fondos destinados a investigación.1
La brecha 10/90 se acompaña también de otros desbalances. Los estudios promovidos en los últimos años por la OMS y el Foro Global muestran que las prioridades en in-vestigación en salud se formulan tradicionalmente en términos de enfermedades y tecnología biomédica y no sobre los deter-minantes de la salud. 1;2 Más del 70% de los recursos destinados a investigación se derivan a estudios en medicamentos y tecnología médica mientras el 30% restante se destina a investigación básica y al soporte y evaluación de políticas sanitarias. 1
En este último campo se observa en los últimos años un aumento en la cantidad y calidad de los estudios sobre las relaciones entre la salud de las poblaciones, las desigualdades en las condiciones de vida y el grado de desarrollo. 4 El incremento en el número de investigaciones también se ha dado en relación con los sistemas de servicios de salud, que pasaron del 0.27% de las publicaciones indexadas en Medline en 1991 al 0.71% en 2000. Sin embargo esta proporción continúa siendo extremadamen-te baja y se concentra en los países industrializados expresando una inequidad mayor aún que la brecha 10/90.3 Un estudio que realizamos para la Red en 2003 encontró un aumento brusco de las publicaciones relacionadas con políticas y sistemas de salud, notorio desde el comienzo de los 90 y asociado con el tema de las reformas, que disminuye de nuevo a partir de 2000. El análi-sis de esta tendencia mostró adicionalmente que los intereses de las revistas y editoria-les son muy heterogéneos y pudieran estar reflejando los cambios políticos más que incidiendo en ellos. Mostró también que la producción indexada relacionada con las políticas sanitarias se difunde principalmente en publicaciones de tipo biomédico dirigidas a profesionales clínicos, y predominantemente en lengua inglesa. En las condiciones descritas, puede argumentarse que la información publicada por los científicos difícilmente llega a quienes toman las decisiones.
El aumento en los estudios interesados por las políticas y los sistemas de salud no ha sido homogéneo. Los estudios de la década de los 70 se interesaron especialmente por el problema de las coberturas. A partir de 1978, bajo la influencia de la Declaración de Alma Ata y la importancia que esta conferencia concedía a la investigación, hubo un resurgimiento de las publicaciones interesa-das en los sistemas de servicios de salud y su financiación. Desde 1987, y bajo la in-fluencia del Banco Mundial, el interés de las investigaciones se centró en las reformas, la organización de los servicios y su financiación.3 Llama la atención el escaso interés de las publicaciones por los asuntos de equidad, los determinantes de la salud y los derechos sociales en este campo.
La brecha en la gestión social del conocimiento se expande también a la disponibilidad de recursos para la investigación.
Los países industrializados cuentan con casi tres veces más investigadores que los países pobres, hacen más inversión propia en investigación, tienen seis veces más computadoras por institución, están mejor conectados a la WEB 1 y generan un mayor número de publicaciones por año en relación con los sistemas de salud, y aunque los países pobres han aumentado su pro-ducción la brecha sigue siendo muy amplia. 3
El Foro Global muestra que existe inequidad en el conocimiento que se publica, cuando más del 90% de las publicaciones de investigación en salud provienen de investigado-res de países centrales (primer mundo).3
¿SIRVEN DE ALGO LAS INVESTIGACIONES?La brecha 10/90 y el conjunto de inequidades que la rodean, constituyen por sí mis-mas una seria preocupación que debería mover a nuestros gobernantes hacia otras formas de conducir la investigación.
Sin embargo el problema no es solo del ámbito político y una pregunta que debemos hacernos desde la academia en relación con la investigación, es hasta dónde pode-mos confiar en que los estudios y conocimientos que generamos inciden de alguna manera en las decisiones políticas que afectan la salud. En otras palabras, quienes trabajamos desde la academia deberíamos preguntarnos seriamente… ¿sirven para algo nuestras investigaciones?
Los analistas de política aceptan con cautela la capacidad de las investigaciones para influenciar las políticas públicas, por considerar que éstas últimas son el resultado de procesos complejos de interacción política, donde la lógica académica y la evidencia científica sucumben ante la fuerza de los intereses predominantes en la organización social,5-7 y que su formulación y aplicación obedecen más a procesos de conflicto y negociación entre grupos con intereses dife-rentes, que a criterios de tipo técnico o científico.8;9
Adicionalmente, los mismos artífices de políticas pueden serlo sin ser conscientes de ello, ni sentirse obligados a tener en cuenta las investigaciones al momento de tomar sus decisiones.10;11 Aquellos analistas que confían en la influencia de la inves-tigación sobre el proceso político, consideran que el valor de los estudios pudiera relacionarse con su capacidad para facilitar y racionalizar la toma de decisiones, y generar cambios socialmente benéficos,12;13 y llaman la atención sobre la necesidad de fortalecer la investigación al interior del pro-ceso de gestión de las políticas.14
Los trabajos de Bronfman10 han puesto en evidencia que entre la investigación y la toma de decisiones existe otra brecha, compleja y difícil de salvar, e identifican varios aspectos que juegan un papel fundamental como factores críticos de éxito:
Para Bronfman, el tema central de las investigaciones influye de manera importante en su uso potencial, y el interés de los investigadores por aproximar sus preguntas de investigación a las necesidades prioritarias y a la agenda política, contribuyen al apro-vechamiento de los estudios. De esta observación se desprende que los investigadores pueden contribuír a mejorar el valor y la importancia de sus estudios en la medida en que se interesen más por los problemas prioritarios para la gente y los adopten como objeto de sus análisis.
Otro factor crítico del éxito de las investigaciones se refiere a los métodos utilizados por los investigadores para realizar y presentar sus estudios. A menudo el lenguaje y las técnicas utilizadas por los académicos para dar cuenta de sus hallazgos son extremadamente complejos para la gente y con frecuencia ininteligibles para los políticos y tomadores de decisiones. Los investigadores investigan más para publicar en revistas extranjeras que para las personas afectadas por los problemas estudiados. A este respecto ya se ha descrito que privilegiar el rigor metodológico, e insistir en separar la investigación del proceso político, son prácticas que pueden bloquear más que contribuir al desarrollo de la investigación en políticas públicas.15 Lo anterior no implica que se descuide la rigurosidad de los métodos, pues también este también es un factor crítico de éxito para los estudios, máxime cuando en contextos controversiales los intereses contrarios al estudio se encargarán de desacreditarlo; en este caso el ar-gumento técnico debe ser aún más contundente, pues no solo se enfrentará con la contraargumentación de los científicos sino también de los políticos y los medios.
Un último factor crítico que quiero someter a su consideración se refiere a los mutuos estereotipos que existen entre los investigadores y los políticos, un caso que ha sido bien estudiado por Bronfman y su grupo.10 Los investigadores suelen ver a los políticos como seres esencialmente corruptos, incapaces de comprender los argumentos de la ciencia y por lo mismo seres de segunda; la política, por su parte se asume como una actividad turbia en la que un científico serio no debe involucrarse. Desde su propia frontera, los políticos suelen percibir a los cientí-ficos como personas extremadamente rígidas, incapaces de ajustarse al mundo real, que dan respuestas a preguntas que nadie les ha pedido y ofrecen resultados cuando ya el problema se ha resuelto. La ciencia, por su parte, se percibe como un lenguaje incomprensible cada vez más lejano a los problemas reales de la sociedad. En este contexto de distanciamiento y mutua desconfianza es bien difícil que investigadores y tomadores de decisiones llegue a acuerdos socialmente productivos.
Los factores analizados ayudan a comprender por qué debemos tener una actitud re-alista frente al asunto. Las investigaciones pueden ayudarnos a mejorar las políticas, pero lograrlo no será fácil.
TENDENCIAS MUNDIALES EN GESTIÓN DE LA INVESTIGACIÓNAntes de examinar los retos y la forma de enfrentarlos, quiero invitarles a revisar algunas tendencias que vienen imponiéndose en el campo de la investigación.
La primera de ellas está bien representada por autores como Gibbons y Schwartzman 16;17 quienes plantean que en la mayoría de las regiones del mundo la actividad científica ha configurado y fortalecido un modelo tradicional, que ellos denominan Modelo I de investigación. A grandes rasgos, este modelo se asume como una actividad eminentemente intelectual e individual desarrollada por científicos que operan desde sus campos disciplinares, firmemente convencidos de que la investigación es por sí misma válida. Los científicos del Modelo I se consideran a sí mismos neutrales y demandan de la sociedad el reconocimiento de dicha neutralidad. Asumen también que su responsabilidad ética se circunscribe a las exigencias del método y que su responsabilidad ante la sociedad termina con la publicación de hallazgos ciertos; lo que ocurra más allá es un proceso político que no es de su incumbencia.
Al examinar las tendencia mundiales Gibbons y Schwartzman concluyen que el modelo I de investigación es insostenible en las condiciones actuales y que es necesario propender por un Modelo II de investigación, que ya se observa en algunas empresas de los países industrializados, donde los científicos trabajan articuladamente no desde sus disciplinas de origen sino desde “áreas problema”, cuya naturaleza compleja demanda la acción transdiciplinaria. Los científicos del Modelo II reorganizan su tra-bajo alrededor de los intereses de la empre-sa y la sociedad, y asumen nuevas tareas que van desde la producción teórica hasta la actividad comercial. El cambio de modelo implica también un cambio de valores. Los investigadores del Modelo II dan mucha importancia a sus compromisos éticos y ya no se consideran responsables solo de in-forme técnico sino también de su aplicación, y de las consecuencias sociales y económicas de su actividad científica.
La propuesta de Gibbons y Schwartzman presenta varias coincidencias importantes con una segunda corriente, desarrollada desde los modelos administrativos de la empresa moderna que propone superar la noción tradicional de investigación por la de Gestión del Conocimiento (Knowledege management),18 entendida como el conjunto de prácticas aplicadas por las empresas para identificar, producir, representar y di-fundir el conocimiento, con la finalidad de reutilizarlo y garantizar el aprendizaje de la organización. Los programas de la gestión del conocimiento desarrollados desde esta línea están típicamente ligados a los objetivos de la empresa y se piensan para con-ducir al logro de resultados específicos tales como inteligencia compartida, funciona-miento mejorado, ventaja competitiva, o niveles más altos de la innovación. En el fondo de estos discursos, la gestión del conocimiento está profundamente ligada a la utilidad económica y a la capacidad de la empresa para competir en los mercados.
Una tercera tendencia se observa en la Conferencia Mundial sobre la Ciencia para el Siglo XXI, convocada por la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) y el Consejo Internacional para la Ciencia (ICSU) y realizada en Budapest en junio de 1999. La Declaración de Budapest sobre Ciencia y uso del saber científico19 reconoció ampliamente la importancia de la actividad científica y de sus aplicaciones sobre el crecimiento económico y el modelo de desarrollo humano sostenible en el marco de un futuro humano que depende más que nunca de la producción, difusión y utilización equitativa del saber. La Declaración hizo también un especial énfasis en la necesidad de generar una gestión del conocimiento que mitigue la pobreza, y reconoció la necesidad cada vez mayor de conocimientos científicos disponibles para apoyar la adopción de decisiones, ya sea en el sector público o privado, teniendo presente la influencia que la ciencia ha de ejercer en la formulación de políticas de carácter normativo o regulatorio.
RETOS Y OPCIONESReconociendo que los retos de la investigación en el campo de la salud pública son complejos, voy a llamar su atención sobre tres asuntos que en mi opinión revisten es-pecial importancia a corto y mediano plazo.
El paradigma académicoEl primero y tal vez más cercano a nuestra actividad cotidiana se refiere a los paradigmas que rigen nuestra vida académica en universidades y centros educativos. Los modelos tradicionales que forman académicos e investigadores, muy sólidos en los métodos científicos pero poco comprometidos con la sociedad y sus problemas, ya no son enfoques sostenibles desde ningún punto de vista. Ni los modelos de mercado ni los modelos políticos preocupados por los derechos sociales van a estar dispuestos a seguir apoyando a científicos que investigan solo para publicar. Es posible que la empresa privada acepte universidades y científicos del Modelo II, y lo hará en la medida en que vea en ello una posibilidad de aumentar sus utilidades. Pero esta opción tampoco va a resolver los problemas mundiales de po-breza e inequidad; y es más difícil aún que lo haga en el campo de la salud pública donde muchos de los riesgos están profundamente ligados a la dinámica del modelo económico. El contacto de los investigadores con su realidad social se revela como uno de los principales retos de las instituciones que promueven la gestión social del conocimiento en salud pública.
Para estar a la altura de las exigencias en salud pública, nuestras investigaciones deberán reconocer la complejidad de los determinantes de la salud, especialmente de los determinantes sociales. Ello implica que hagamos un mayor esfuerzo en el desarrollo de enfoques epistemológicos, teóricos y metodológicos capaces de dar cuenta de las dimensiones cuantitativas y cualitativas del proceso salud enfermedad y de las dife-rentes condiciones que determinan su curso. Nuestra decisión deberá cruzar también por las diferentes opciones que hoy orientan la comprensión e intervención de la salud pública, varias de ellas contradictorias, y nos exigirá tomar posición frente al debate. Debo insistir, si me lo permiten, en este punto. La solidez del conocimiento no depende solo del método. Implica ante todo una buena fundamentación epistemológica y conceptual que permita a los académicos y gestores del conocimiento dar sentido al dato y trascender las apariencias.
La gestión del conocimiento como proceso políticoEl reto en los países pobres es más complejo. La brecha 10/90 no es solo la expresión de la inequidad sino también de los mecanismos que la perpetúan. En el mundo globalizado la gestión del conocimiento es un mecanismo político al servicio de las economías del núcleo. Por esta razón, y por muy doloroso que sea, debemos reconocer que la gestión del conocimiento que requiere nuestra sociedad no se reduce a al mejoramiento de un proceso técnico de adaptación al modelo de producción, y que estaremos muy lejos de resolverlo si lo enfrentamos sólo como un problema de ajuste curricular o de aprendizaje de metodologías de investigación.
Para resolver los problemas relacionados con las inequidades en salud tendremos que desarrollar a corto plazo una gestión del conocimiento capaz de poner la mejor in-formación disponible en manos de las comunidades más necesitadas y promover su aplicación. Más allá de la gestión del conocimiento, nosotros requerimos una “gestión social del conocimiento” que ponga el saber al servicio de la gente y haga del razonamiento y la investigación un componente esencial de las decisiones políticas.
Para quienes trabajamos en el ámbito académico, promover una gestión social del conocimiento implica trabajar arduamente en tres niveles
Reformas técnicas.Transformar la investigación tipo I en modelos de gestión del saber socialmente más productivos exige efectuar reformas de tipo técnico, como la modificación de nuestros planes curriculares, con el propósito de fortalecer la capacidad de nuestros profesores y estudiantes para generar, procesar, aplicar y difundir información de óptima calidad al mejor nivel de los estándares internacionales. Las reformas técnicas implican hacer esfuerzos cada vez más intensos para que todos nuestros estudiantes tengan acceso a las telecomunicaciones y el Internet desde sus primeros años. Implican también integrar la docencia, la investigación y la exten-sión con el fin de que las actividades académicas de profesores y estudiantes ocu-rran dentro y para las comunidades. Las reformas de tipo técnico comprenden la promoción de un trabajo en equipo guiado por principios de solidaridad, cooperación y transdiciplinariedad más que por la competencia, la elitización y la sectorialidad. El cambio en el modelo nos exige también ajustar el perfil de los investigadores. Ante los retos de la salud pública y sus determi-nantes difícilmente podemos sostener la figura del investigador especialista que trabaja aisladamente en su despacho o su laboratorio. Los nuevos investigadores tendrán que responder a mayores exigencias. Deberán ampliar su repertorio de métodos cuantitativos y cualitativos y ser capaces de desempeñarse en equipos transdiciplinarios. Igualmente deberán desarrollar su capacidad gerencial para administrar el conocimiento como una empresa de interés social. Finalmente, responder a nuestras necesidades en salud nos va a exigir el desarrollo de agendas que definan las prioridades y orienten tanto la asignación de los recursos como la distribución de responsabilidades.
Es evidente que estos ajustes pueden representar un gran esfuerzo para la acade-mia… Pero quizá la mayor dificultad de nuestros centros educativos no radique en los aspectos técnicos sino en la tarea de concertar los principios éticos de una nueva cultura del conocimiento y los compromisos de los académicos frente al poder y las ne-cesidades de las comunidades.
Reformas en la relación ciencia-políticaUn segundo reto se refiere romper las barreras entre la academia y el poder político. Un asunto más difícil y espinoso donde debemos prever callejones sin salida. Una opción, en mi concepto equivocada, puede consistir en promover la adhesión acrítica de los académicos a los sistemas políticos. Formar investigadores políticamente correc-tos no es ningún avance. De hecho ha sido una práctica muy extendida en el mundo y la modalidad de los científicos neutrales es una de sus manifestaciones. La libertad de pensamiento y la capacidad para interpretar y criticar la realidad social son propiedades de la academia que deberíamos defender a toda costa.
Romper la brecha entre investigadores y tomadores de decisiones implica hablar lenguajes comunes donde los estudios adquieran un significado social para los invo-lucrados. Más que insistir en que los tomadores de decisiones se ajusten a nuestros rituales metodológicos como si se tratara de un proceso de colonización científica de la sociedad, podríamos promover la generación de espacios de interacción donde in-vestigadores, comunidades y tomadores de decisiones podamos compartir información de doble vía y donde la academia pueda contribuir a aclarar la dinámica de los problemas y proponer las mejores alternativas de intervención.
El saber como factor de empoderamiento de las comunidadesEl último punto se refiere a la apropiación del conocimiento por las comunidades y especialmente por aquellas que están más afectadas por la inequidad. La novedad de la gestión social del conocimiento no radica en los métodos para obtener y procesar el dato sino en su capacidad para incorporarse a la cotidianidad de la gente como un recurso que las personas puedan controlar y utilizar de manera consciente para su propio beneficio. Este nivel de trabajo implica generar y mantener espacios de interacción entre los centros académicos, los investigadores y las organizaciones comunitarias donde la gente tenga acceso adecuado a la información y mejore sus competencias para valorar y aplicar el conocimiento. A este respecto emergen de nuevo las formas de interacción social como el espacio más apropiado para superar las brechas: opciones como las redes de investigación, los observatorios y la conformación de grupos de interés se perfilan a su vez como estrategias especialmente valiosas que han mostrado su utilidad en varios frentes.
CONCLUSIONEn un mundo donde la globalización ha profundizado pobrezas, inequidades y exclu-siones, pero donde la misma globalización constituye una oportunidad nunca antes vista de compartir esfuerzos y solidaridades, la gestión del conocimiento se revela como un factor esencial del desarrollo humano. Pero no cualquier modelo de gestión, sino una gestión social del conocimiento que contribuya al mejorar el grado de poder de los grupos humanos para comprenderse a sí mismos y para dirigir sus destinos con autonomía y responsabilidad. En el fondo, el problema del conocimiento es el problema del poder… No es entonces un asunto que se resuelva solo desde la técnica ni exclusivamente para alimentar el modelo de producción vigente. Es un asunto que toca con los valores éticos y los compromisos políticos de los diferentes actores sociales y muy especialmente de los académicos y los in-vestigadores a quienes la sociedad ha confiado la delicada misión de salvaguardar este recurso.
Muchas gracias
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